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Claude Altieri – fisioterapista, osteopata

Nel caso in cui si cerchino informazioni sulla trocanterite su Internet o in letteratura , definita anche come “tendinite del gluteo medio”, e sul suo trattamento, si trova una scarsa bibliografia, sia che si tratti di darne una spiegazione o che riguardi un trattamento specifico della medesima patologia.

In effetti, la vera tendinite del gluteo medio riguarda il dolore laterale dell’anca. Il punto doloroso si trova sul grande trocantere, il punto di inserzione del tendine muscolare, dove è necessario palpare profondamente per far scatenare il dolore. Il muscolo gluteo medio ha un’importanza fondamentale in posizione eretta ; è il muscolo ‘della zoppia’. Questa tendinite si manifesta con il dolore durante il cammino. Riguarda le persone che svolgono un’attività sportiva molto impegnativa o le persone che camminano male a causa di un’altra patologia: malformazione del bacino e degli arti inferiori, patologie muscolari, dopo l’intervento chirurgico (accorciamento di un arto) , paralisi.

Il trattamento è utile ovviamente per cercare di migliorare la zoppia nel caso sia presente. La stessa tendinite può essere trattata con massaggi e fisioterapia. Il trattamento più efficace è l’infiltrazione locale di cortisone : possono essere necessarie da uno a tre sedute,  ben mirate sul punto di dolore.

Va detto che la vera tendinite da ‘overuse’ di questo muscolo è rara e che il più delle volte la causa è più insidiosa. E’ spesso un dolore proiettato o un dolore  che non dovrebbe essere attribuito al tendine del gluteo medio, ma a quello dei rotatori dell’anca, dei muscoli otturatori interni e / o del piriforme con inserzioni simili. Ed ecco l’importanza ed il motivo del pubblicare questo articolo.

Dolore proiettato a livello della cerniera toraco-lombare

Fa parte della dolorosa triade descritta da Robert Maigne nella sua sindrome da cerniera toraco-lombare (1).

La radice L1 del plesso lombare ha un ramo posteriore che va alla regione cutanea lombare inferiore e due rami anteriori : il nervo ileo-inguinale (ex piccolo addominale-genitale) e il nervo ilio-ipogastrico (ex grande addominale-genitale). Quest’ultimo è un nervo misto che passa tra i grandi psoas e il quadrante lombare e poi si infila atrraverso il muscolo trasverso dell’addome e il muscolo obliquo dell’addome. Viaggia lungo la cresta iliaca e si divide in tre rami sopra la spina iliaca anteriore superiore (2).

a. Un ramo piercing laterale della pelle per la regione gluteo antero-superiore.

b. Un ramo addominale, che corre lungo il legamento inguinale.

c. Un ramo inguinale, che va avanti tra i due obliqui dell’addome, per unirsi nel canale inguinale.

Nel 5% dei casi, il dolore si trova nella regione trocanterica. Aumenta camminando e talvolta si irradia all’inguine. Questo simula il dolore all’anca all’esame clinico , durante la flessione / adduzione dell’anca e talvolta i movimenti di abduzione possono essere dolorosi

Molto spesso viene generalmente fatta diagnosi di tendinite del gluteo medio, ma in questo caso le infiltrazioni locali non hanno effetto perché non sono il tendine o il trocantere ad essere dolenti in questo caso, ma il piano cutaneo che lo copre. La compressione di quest’ultimo simula perfettamente il dolore trocanterico e sebbene il dolore sia superficiale, il soggetto lo percepisce come profondo.

R. Maigne, nella sua descrizione parla di un DIM (Disturbo intervertebrale minore) ma la nostra esperienza dimostra che si tratta principalmente di una DDI (3) la cui valutazione e normalizzazione richiedono tecniche specifiche e rappresenterà il trattamento di scelta per questo tipo di dolore pseudo-trocanterico.

Dolore che coinvolge l’inserzione dei rotatori dell’anca esterni

Stiamo principalmente parlando di due dei rotatori piuttosto unici, il piriforme e l’otturatore interno. In effetti questi due muscoli hanno una caratteristica comune : quella di essere inseriti all’interno del bacino.

Il piriforme si inserisce sul lato antero-laterale del sacro tra il 2 e il 3 forame sacrale anteriore e sul lato interno del grande legamento sacro-ischiatico. Da lì si dirama lateralmente, anteriormente e inferiormente, attraversa la grande tuberosità ischiatica che divide in due spazi superiore e inferiore e si unisce alla regione glutea. Si inserisce atrraverso un tendine sul bordo superiore del grande trocantere.

Fa parte dei muscoli che costituiscono il bacino per separare i visceri del bacino dalla radice degli arti inferiori.

L’otturatore interno: si inserisce intorno al forame ischio-pubico (vecchio forame otturato, da cui il suo nome), e sulla faccia interna della membrana dell’otturatore, al il legamento sacro-tuberale e alla membrana che lo ricopre.

Il muscolo, triangolare alla base ventrale, vede le sue fibre scorrere posteriormente e lateralmente, quindi si riflettono ad angolo retto nella piccola tuberosità ischiatica, sul bordo posteriore dell’ischio, che funge da puleggia e dalla quale è separato da una borsa sierosa. Finirà sul lato mediale del grande trocantere nella fossetta che porta il suo nome.

Questo tipo di problema si presenta soprattutto nelle persone di mezza età, in particolare le donne, intorno ai cinquant’anni o anche di più. In effetti, a questa età il pavimento pelvico e il muscolo trasverso spesso non consentono più di mantenere una pressione addominale sufficiente “poiché questa è una regione in cui si lavora poco ed è sottoposta a molto stretching, con il passare degli anni, inoltre le gravidanze  aggiungono pressione e distensione ; quando analizziamo le donne che muoiono intorno ai sessant’anni, troviamo spesso piuttosto che fibre muscolari una fibrosi. Questa struttura non consente più al movimento di garantire un rientro dell’addome inferiore ”(4).

Questo fatto causerà una diminuzione della pressione intra-addominale e favorirà la ptosi intestinale.

È facile evidenziare un’atonia del muscolo trasverso dell’addome: è sufficiente far tossire il soggetto. Se la pancia entra, possiamo dire che il trasverso mantiene il suo ruolo, se questo non succede vuol dire che c’è un’atonia e questo rappresentare l’inizio della ptosi intestinale.

Questa ptosi intestinale può disturbare l’otturatore interno e / o il muscolo piriforme che risponderanno a questa perturbazione con tensione delle fibre e attraverso il dolore a livello dell’inserzione  del tendine. Vediamo sempre in questi casi una diminuzione della rotazione interna dell’anca verificabile mediante il test della chiave.

Trattamento

Il trattamento consisterà nella normalizzazione dell’asse toracolombare che interrompe la balistica diaframmatica (5), mobilizzando il diaframma e la massa intestinale e facendo un riequilibrio viscerale, una manovra viscerale generale, mobilizzando gli anelli intestinali e / o il sigmoide in due manovre, uno in posizione supina, l’altro in decubito laterale.

Bibliografia

1. MAIGNE R. Sindrome della cerniera dorso-lombare. Lombalgia, dolore pseudo-viscerale, dolore pseudo-anca, pseudo-tendinite additiva. Sem. Hosp. Parigi 1981, 57, 11-12, 545-554

2. ROUVIERE H. DELMAS A. Anatomie Humaine Tome 2. Masson Paris.1992. 13a edizione. P 259

3. ALTIERI C. Biomeccanica Funzionale Dinamica. Trattamento osteopatico della colonna cervicale e toracica. Edi-ermes Milano. 2015. (7) 129-132.

4. DE GASQUET B. Addominali, ferma il massacro. 2005, editto di Robert Jauze. (3) 32.

5. ALTIERI C. Biomeccanica Funzionale Dinamica. Trattamento osteopatico della colonna cervicale e toracica. Edi-ermes Milano. 2015. (7) 134.

6. HEBGEN E. Osteopatia viscerale. Maloine Paris. 2005. (9) 156

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